Chirurgie Mini Invasive vs Conventionnelle


C'est en lisant sur un groupe Facebook de podologie qu'un confrère proposait d'établir une liste de chirurgiens pratiquant la chirurgie mini invasive qu'il m'est apparu intéressant d'apporter quelques précisions;

La chirurgie MIS n'est pas à proprement parler une "nouveauté" puisqu'elle est née il y a une trentaine d'années. Des premiers gestes assez restreints elle a bien évoluée depuis avec des indications étendues à tout le pied, à tel point qu'un nombre croissant d'orthopédistes s'y intéressent même si certains ont du mal à admettre que ce sont les podologues qui l'ont développé et la renomment percutanée.

Non la "nouveauté" réside plutôt dans la conception différente de l'acte. Elle est en tout cas dans l'air du temps de l'ambulatoire et des chirurgies arthroscopiques qu'elles soient du genou, de l'épaule....

Mais quels sont les avantages de la chirurgie mini invasive?
Les incisions sont plus petites donc esthétiquement plus acceptables, le temps d'intervention est en général plus court, la récupération plus rapide du fait de moindres lésions des parties molles, l'anesthésie locale.

Elle semble en tout cas correspondre parfaitement à ce que recherchent nos patients, des chirurgies qui soient le moins invasives et traumatiques possible c'est une évidence.

Cependant cette chirurgie du "futur"ne doit pas faire oublier certaines réalités:

A la différence des techniques arthroscopiques mentionnées plus haut où le chirurgien a une vue optique, en MIS que voit-on au fluoroscope? seulement le plan osseux, pas de vision directe des traits de section, ni des structures vasculo-nerveuses; Cela suppose une parfaite connaissance de l'anatomie, une reconstruction mentale tri dimensionnelle à partir d'une imagerie plane, l'utilisation d'une instrumentation spécifique.

La courbe d'apprentissage est donc lente et requiert souvent des années de pratique sans pouvoir écarter le risque de variations anatomiques et les complications associées... Comme pour la chirurgie à ciel ouvert elles peuvent êtres graves surtout si la technique n'est pas correctement maîtrisée (Brûlures liées à une vitesse de rotation de la fraise incorrecte etc...) 

Les ostéotomies ne sont en général pas fixées par du matériel d’ostéosynthèse le maintien étant assuré par le bandage. Il faut donc porter une attention particulière à la réalisation de ce dernier et qu'il maintienne la correction le temps de la consolidation.

Enfin il existe des pathologies et déformations qui ne nécessitent pas d'ouvrir, d'autres où cela est encore indispensable. Même si la MIS étend ses indications un peu plus chaque jour un hallux valgus avec IMA élevé requiert toujours une technique à ciel ouvert.

Justement ces techniques conventionnelles évoluent elles aussi avec des voies d'abord réduites, une réalisation en ambulatoire et des suites post-opératoires plus simples !

Il convient donc d'être prudent et ne pas "vendre" au patient la chirurgie mini invasive comme une révolution mais la considérer comme un outil supplémentaire dans l'arsenal thérapeutique, Elle ne doit en aucun cas être systématique mais fonction du tableau clinique et c''est malheureusement loin d'être une généralité.

Alors que penser?

L'erreur à mon sens serait de les opposer alors qu'elles sont complémentaires comme en témoigne un nombre sans cesse croissant de gestes hybrides par exemple associer un Austin avec des ténotomies ou des Weil en MIS.

Finalement je crois qu'il aurait été plus juste de titrer "Apport de la MIS à la chirurgie conventionnelle du pied" !